因工伤解除劳动合同协议书的格式和一般解除劳动合同的格式一致，主要的不同在于离职原因需要在解除合同原因一栏需要填写：因劳动者因工受伤，要求解除劳动合同。

如下案例供参考：

解除劳动合同协议书(范本)

甲方：×××(以下简称甲方)

乙方：×××(以下简称乙方)

甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，因劳动者因工受伤，要求解除双方签订的劳动合同。经双方协商一致，签订本协议如下：

1.自年月日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元（大写）。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元（大写），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元（大写）

3.甲方为乙方缴纳五险一金（包括基本养老保险金、工伤保险、生育保险、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至年月日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。本协议自甲乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;甲方（盖章）：×××乙方（签字或盖章）：×××法定代表人或授权委托人（签字或签章）：年月日年月日

注：此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。

解除劳动合同协议书甲方：XXX有限公司乙方：身份证号：甲乙双方于年月日签订了固定期限劳动合同，现由甲方提出与乙方协商解除劳动合同要求，乙方亦同意解除，经甲、乙双方协商一致，并达成如下协议：一、解除劳动合同的日期为：年月日二、甲方于乙方办理离职手续时，支付乙方经济补偿金，从年月至年月甲方支付经济补偿金元。（大写：）三、乙方工资结算至年月日，办理离职手续时，工资按实际工作天数发放即元。（大写：）四、离职手续办理完毕后，甲方支付本协议二、三条约定的费用，支付时间为甲方正常发放工资时间。五、协议签订后乙方确认和甲方劳动关系续存期间，双方包括但不限于劳动合同、工资、奖金、社会保险、经济补偿金等事宜已全部处理完毕并结清，甲乙双方不再存在任何劳动争议，即便存在乙方承诺放弃向甲方追索的权利。六、此协议书一式二份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，自双方签署盖章之日起成立并生效。甲方（盖章）：乙方（签字或盖章）：法定代表人或授委托人年月日年月日根据你的具体情况进行调整